売木村産業振興支援資金借入申込書	整理番号	貸付決定番号	
	※	※	
　売木村産業振興支援資金貸付事務取扱規則第4条の規定により、次のとおり売木村産業振興支援資金の貸付を申請します。

平成　　年　　月　　日
売木村長　　　　様

住所	　　長野県下伊那郡売木村　　　　　番地	
団体の名称	　	
氏名又は代表者名	印　	生年月日	年　月　日　	
電話番号	　	年齢	歳　　	
※登録済みの印鑑を使用すること
連帯保証人	
住所	　　長野県下伊那郡売木村　　　　　番地	
氏名	印　　　　　　　　　　　　　　　 	
※登録済みの印鑑を使用すること

借受け対象事業の内容及び借受申請金額	
事業内容	事業量	事業費	借受申請額	借入希望日	
　	　	千円	千円	年　月　日	

償還期間	償還計画	
	1年目	2年目	3年目	
年	年月日	償還額	年月日	償還額	年月日	償還額	
	　	千円	　	千円	　	千円	

　	償還計画	
	4年目	5年目	
	年月日	償還額	年月日	償還額	
	　	千円	　	千円