売木村空き家登録申請書

平成　　　年　　　月　　　日　
　　　売木村長　　　　　殿

売木村空き家情報活用制度要綱に定める制度の趣旨等を十分理解し、
同要綱第４条第１項及び２項の規定により、空き家バンクへの登録を申請します。
申　　　請　　　者	住所	〒　　　　―	
	フリガナ
氏名		
	建物所有者
との関係	□本人　□親族（建物所有者との続き柄：　　　　）
□その他（　　　　　　　　）	
	建物に係る
権利関係	□土地及び建物の所有者　□建物のみ所有(土地は賃借している)
□その他（　　　　　　　　）	
	連絡先	電話	（　　）　　―	ＦＡＸ	（　　）　　―	
		E-mail	　　　　　　　　　　　　　　＠	
建　　物　　の　　概　　要	所在地	売木村　　　　　　　　　　番地	
	所有者住所	（申込者と同じ場合は記載不要）
	
	所有者氏名	（申込者と同じ場合は記載不要）
	
	構造	□木造　□軽量鉄骨造	□平屋建て　□２階建て	
	面積	（㎡・坪）	敷地面積	（㎡・坪）	
	建築年月	昭和・平成 　年 　月	空家となった年月	昭和・平成　 年　 月	
	間取り		□和室　□洋室　□台所　□風呂　□トイレ（和・洋）	
	トイレの形態	□水洗　□汲み取り　□その他（　　　　　　　　）	
	空き家の状態		
	駐車場の有無	□有り（　　台）　□無し	
	周辺施設	役　場　　　㎞・病　院　　　㎞・郵便局　　　㎞・コンビニ　　　㎞
保育所　　　㎞・小学校　　　㎞・中学校　　　㎞・最寄駅　　　　㎞	
賃貸・売買	希望形態	□賃貸を希望　□売買を希望　□どちらでもよい	
	賃貸希望金額	建物	円／月	土地	円／月	
	売却希望金額	建物	万円	土地	万円	
そ の 他	現地見学	□可　□不可	村ホームページでの建物写真掲載	□可　□不可	
	ペットの飼育	□飼育可（屋内・屋外）　□不可	
	農地等の賃貸	□可（　　　　　番地　　　　　㎡）　□不可	
＊□…には、該当箇所へレ点を記載してください。
裏面に続きます⇒
間　 取　 図	簡単な間取り図を記載してください。＜別紙可＞

	
付近見取り図	公共施設等からの位置図を記載してください。＜別紙可＞