様式第１号（第６条関係）

令和　　年　　月　　日　　 

　　　売木村長　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申請者

住　所　　　 　　　　　　　　　　　　　　

氏　名　　　　　　　　　　　印　　　　　 

TEL　　　　　－　　　　－　　　　　　　 

　　　　　　　　　 住宅リフォーム補助金交付申請書

　　下記のとおり、住宅リフォーム補助金交付要綱の規定に基づき、補助金

　の交付を申請します。

住宅の所在地	　売木村　　　　　　　　　番地	
住宅の区分	　・個人住宅　　　　　・併用住宅	
住宅の所有者名等	　　　　　　　　　　（申請者との続柄：　　）	
住宅全体の面積	　　　　　　　　㎡　（　　　　　　　　　　坪）	
住宅改修面積（リフォーム面積）	　　　　　　　　㎡　（　　　　　　　　　　坪）	
他の補助金等対象の有無	　 有　（　　　　　　　　　　　　 ）　無	
住宅リフォームの内容		
工事見積・契約金額　（税込み）	円　	
工事期間	　令和　　年　　 月　日　～　令和　　年　月　日	
施工業者名　（個人事業主名）	名称	　　　　　担当者（　　　　　　　　　）	
	住所	売木村　　　　　　　番地	
	電話		
添付書類
　①申請者及び世帯全員の住民票の写し
　②固定資産税課税台帳の写しなど個人住宅の建物所有者を明らかにする書類
　③申請者及び同一世帯に属する者全員の納税等の状況を確認することに同意す
　　る承諾書（様式第２号）
　④位置図
　⑤工事設計図面等の写し（工事内容がわかるもの）
　⑥工事見積書又は工事請負契約書等の写し
　⑦リフォーム工事を行う工事施工予定箇所の写真
　⑧その他（村長が必要と認め指示のあった場合）