売木村薪ストーブ設置補助金交付申請書兼実績報告書兼交付請求書
年　　月　　日
売木村長　様
申請者　住　所
氏　名　　　　　　　　　　印
次のとおり薪ストーブを購入設置したいので、補助金を交付してください。
１　購入した薪ストーブの内容
購入品の名称	購入先	設置完了年月日	購入金額（消費税を除く）	
		年　　月　　日	円	
２　補助金申請（請求）金額　　　　　　　　　　　　　　　円
３　振込先口座
金融機関名（支店まで記入）	フリガナ
口座名義人	預金種目　普通・当座	
		口座番号	
４　添付書類
(１)　薪ストーブ購入の領収書（原本提出後写しをとって還付する。）
(２)　設置後の写真
(３)　その他必要と認める書類