売木村産業振興支援資金受領書

貸付決定番号	　	
貸付決定年月日	　　平成　　年　　月　　日	
借受金額	円　　　　　　　　	
受領場所	　	

　上記の金額を受領しました。

　平成　　年　　月　　日

住所　　　　長野県下伊那郡売木村　　　　番地
　	借受者氏名又は名称及び代表者の氏名	印	

売木村長　　　　　　　　　　様