売木村空き家利用登録申込書

平成　　年　　月　　日　　
　　　売木村長　　　　　殿

売木村空き家情報活用制度要綱に定める制度の趣旨等を十分理解し、同要綱第７条第１項の規定により、空き家利用登録を申し込みます。
申　請　者	住所	〒　　　　―	
	フリガナ
氏名		年齢	歳	
	連絡先	電　話	（　　）　　―	ＦＡＸ	（　　）　　―	
		E-mail	　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠	
利用目的	□定住
□一時居住（住宅建築のためなど）	
同居予定者
（家 族 構 成）	続柄	年齢　　 　　　歳	続柄	年齢　　　 　　歳	
	続柄	年齢　　 　　　歳	続柄	年齢　　　 　　歳	
	続柄	年齢　　　 　　歳	続柄	年齢　　　 　　歳	
　希望する物件　	構造	□木造　　　　□軽量鉄骨
□どちらでも	□平屋　　　　□２階建て
□どちらでも	
	建物面積	（㎡・坪）以上	敷地面積	（㎡・坪）以上	
	築年数	年以内	必要な部屋数	部屋以上	
	必要な
設備等	□駐車スペース(　　台)　　　　　　□和室(　　部屋)
□風呂　　　　　　　　　　　　　　□洋室(　　部屋)
□トイレ(和式・洋式・どちらでも)　□庭
□水洗トイレ　　　　　　　　　　　□ペット可(室内飼・外飼)
□台所　　　　　　　　　　　　　　□その他	
	周辺に必要な施設	□保育所　　□小学校　□中学校　□コンビニエンスストア
□スーパー　□郵便局　□銀行　　□最寄駅	
賃貸・売買	希望形態	□賃借を希望　□売買を希望　□どちらでもよい	
	賃借の場合	月額希望金額	円以下　　	
		予定賃借期間	年間くらい	
	売買の場合	希望金額	円以下　　	
そ　の　他	空き家を利用したい理由	□可　□不可			
	特記事項		
	移住予定年月	　　　　　　年　　月ころ	
	田畑の賃借希望	□有（　　　　　　㎡・坪）　□無	
＊□…には、該当個所へレ点を記載してください。
＊この「売木村空き家利用登録申込書」に記載された情報は、空き家の所有者へ利用希望者紹介をする目的にのみ使用し、それ以外での目的では使用しません。