収入印紙貼付欄	　	
		　	貸付決定	番号	　	
　		年月日	平成　　年　　月　　日	
売木村産業振興支援資金借用証書	
資金の種目	　	借受金償還場所	　	
借受者の氏名又は名称及び代表者の氏名	　	借受者住所	下伊那郡売木村　　　番地	
借受金額	貸付日	償還期日及び償還額	
円	平成　　　年

　　　　月　　　日	回数	償還期日	償還額	
		第1回	平成　年　月　日	円	
		第2回	平成　年　月　日	円	
		第3回	平成　年　月　日	円	
		第4回	平成　年　月　日	円	
		第5回	平成　年　月　日	円	
　上記のとおり売木村産業振興支援資金を借用いたします。ついては、売木村産業振興支援資金貸付基金条例(平成18年売木村条例第41号)を承知のうえ、借入金の償還及び支払期日に相違なく実行することを確約いたします。

平成　　年　　月　　日　　

売木村長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
	
　	氏名又は名称及び代表者の氏名	印　　	

　上記の貸付につき次の者は、売木村産業振興支援資金貸付基金条例を承知のうえ借受者と連帯して債務の責めに任じます。	
氏名	印	住所	
　	　	　	
　	　	　	
※　借受者、連帯保証人の印は印鑑登録された印鑑を押印し、印鑑証明書を添付すること。