様式第２号（第６条関係）
承　　　諾　　　書

令和　　年　　月　　日
売木村長　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　  TEL　　　  　－　  　－　　　

　私は、住宅リフォーム補助金の交付申請を行うにあたって、下記の事項を承諾いたします。

記

１　私と私の同一世帯全員について、村税、使用料、負担金の滞納はありません。
よって、私と私の世帯全員の納税等の状況を調査することを承諾します。

２　村が当該補助金の交付を受けるにあたって、必要な事項及び内容について調査することを承諾します。